¿Es necesario tratar con fármacos antiepilépticos una crisis que se produce tras un ictus? ¿Depende del tiempo transcurrido desde el ictus?

Comencemos con unos pocos conceptos básicos para afianzar el terreno: 

1. El ictus incrementa la probabilidad de que se produzcan crisis epilépticas, de las cuales vamos a distinguir dos tipos: las crisis sintomáticas agudas (en la primera semana tras el ictus) y las sintomáticas remotas (después de la primera semana, en cualquier momento del futuro). El riesgo se cifra, respectivamente, en un 3-6% y en un 12%, y es mayor en los pacientes con hemorragias intracraneales. 

2. Ambos tipos de crisis pueden asociarse con un peor pronóstico funcional y con una mayor mortalidad. 

3. Visto desde el otro extremo, una de cada diez crisis en pacientes adultos puede relacionarse con un ictus previo.

4. Sufrir una crisis sintomática aguda no define al paciente como epiléptico, pero sufrir una sóla crisis sintomática remota sí. Tras una sóla crisis sintomática remota se considera, por tanto, que el paciente sufre una epilepsia post-ictus. 

Entonces, ¿qué hacer si se presenta una crisis post-ictus? La evidencia es muy escasa, y no está basada en ensayos clínicos randomizados, sino en series de casos y en la opinión de expertos. De modo general, si se trata de una crisis sintomática remota, inciaremos tratamiento antiepiléptico, pues califica al paciente como epiléptico. Si se trata de una crisis sintomática aguda única, depende. Como siempre, hay que tener en cuenta los detalles. Uno de los mejores algoritmos de actuación que hemos encontrado es este, tomado de un artículo de Johan Zelano: 

Por tanto, en la crisis sintomática aguda única, valoraremos iniciar tratamiento antiepiléptico en función de las características del paciente (si se trata de crisis recurrentes, es preciso iniciar tratamiento como en cualquier otro proceso). Y lo mantendremos "short term" (???).

¿Durante cuánto tiempo mantendremos, entonces, el tratamiento antiepiléptico tras una crisis sintomática aguda única, en caso de que decidamos iniciarlo? Los expertos nos dicen que, aproximadamente, durante un mes. 

No se recomienda, dicho sea de paso, instaurar tratamiento profiláctico en pacientes que no han sufrido crisis.