¿Se puede reiniciar el tratamiento antiagregante tras una hemorragia cerebral? ¿En qué momento?

 

Uno de los principios clave de la prevención secundaria de las hemorragias cerebrales (HIC) es evitar los agentes farmacológicos que las pueden favorecer. Sin embargo, los pacientes con HIC a menudo necesitan tratamientos antitrombóticos para enfermedades isquémicas cerebrales, coronarias o vasculares periféricas que pueden coexistir en el mismo paciente (y que, de hecho, se pueden presentar en los meses siguientes a la HIC con una frecuencia aumentada).  

Para intentar responder a la pregunta del título, se diseñó el ensayo RESTART (Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial), de fase 2, que aleatorizó a 537 pacientes con HIC que estaban tomando medicamentos antitrombóticos para iniciar o evitar el tratamiento antiplaquetario. Los pacientes asignados al tratamiento antiplaquetario tuvieron una reducción del riesgo relativo del 35% en el resultado secundario preespecificado de eventos vasculares adversos mayores sin evidencia de un mayor riesgo de HIC recurrente. Aunque los resultados requieren validación en un ensayo adecuadamente potenciado, son tranquilizadores y sugieren que es poco probable que cualquier aumento potencial del riesgo de HIC recurrente por la reanudación antiplaquetaria niegue su efecto protector establecido sobre los eventos vasculares isquémicos. Sobre la base de estos resultados, las guía recientes de práctica clínica en HIC establecen que puede ser razonable (re)iniciar el tratamiento antiplaquetario en sobrevivientes de HIC cuando esté indicado para la prevención secundaria de eventos vasculares isquémicos.

Esto dice la Guía Canadiense del año 2020:

Y esto la guía estadounidense del año 2022:

Así que reiniciar los antiagregantes parece seguro. Primera parte de la pregunta respondida. Ahora bien: ¿en qué momento es seguro? ¿Cuánto tiempo esperar? Para responder a esta segunda pregunta tenemos a nuestra disposición los resultados de un análisis de la Base de Datos Nacional de Investigación del Seguro de Salud de Taiwán entre 2008 y 2017, que comparó los riesgos de eventos vasculares hemorrágicos y oclusivos mayores entre la reanudación antiplaquetaria temprana (dentro de los 30 días de la HIC) y tardía (31 a 365 días) en sobrevivientes de HIC que tomaban antiplaquetarios en el momento de su hemorragia. Los autores no encontraron diferencias en la tasa de recurrencia de HIC, y sí una tendencia a un menor riesgo de ictus isquémicos y a una reducción de la tasa de mortalidad por todas las causas en los pacientes con reinicio precoz del tratamiento. Además, las tasas de HIC recurrente fueron similares entre los pacientes que reanudaron el tratamiento antiplaquetario entre 1–14 días (n=556; 4.5%), 15–30 días (n=287; 4.9%) y 31–365 días (n=741; 3.4%) después de su HIC.

En general, y con las limitaciones inherentes a un estudio observacional, los investigadores de Taixan vienen a decirnos que el tratamiento antiplaquetario se puede reanudar de forma segura precozmente tras la HIC y que puede proporcionar un beneficio clínico si se reanuda tan pronto como dentro de las primeras dos semanas. 

La respuesta definitiva se espera que venga de la mano del estudio ASPIRING, de fase 3 (Antiplatelet Secondary Prevention International Randomised Trial After Intracerebral Haemorrhage), que acaba de echar a andar y que compara la terapia antiplaquetaria contra su suspensión en sobrevivientes de HIC. Su objetivo es estudiar a más de 4000 pacientes con HIC y mejorar nuestra comprensión del momento óptimo para el (re)inicio del tratamiento antiplaquetario.