¿Se puede administrar fibrinolisis intravenosa a una mujer embarazada que sufre un ictus? ¿Y en el postparto inmediato?

No se han hecho estudios randomizados sobre el tratamiento del ictus en mujeres embarazadas, pero las últimas guías de la AHA responden a ambas preguntas (con un nivel de evidencia, obviamente, bajo): 

1. La administración de alteplasa intravenosa puede considerarse durante el embarazo cuando los beneficios anticipados de tratar un ictus moderado o severo superan a los riesgos anticipados de hemorragia uterina.

2.  La seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en el período postparto temprano (<14 días después del parto) no han sido bien establecidas. 

Por su parte, la European Stroke Organization (ESO) emitió en 2022 una guía sobre las particularidades del ictus en las mujeres donde aborda este tema con mayor extensión. Admitiendo que no hay evidencia sólida en que apoyarse, la mayoría del grupo de expertos sugiere que las mujeres embarazadas con un ictus isquémico agudo y discapacitante, que de otro modo cumplen con los criterios de elegibilidad, pueden ser tratadas con IVT (terapia intravenosa) después de evaluar adecuadamente el perfil de beneficios/riesgos de manera individual.

Con respecto a la trombectomía mecánica, la mayoría de miembros del grupo europeo de expertos sugiere que en las mujeres embarazadas se debe preferir MT (terapia mecánica) sola en lugar de IVT (terapia intravenosa) o terapia combinada.

Con respecto al periodo postparto, el grupo europeo de expertos afirma que se puede aplicar fibrinolisis intravenosa una vez transcurridos 10 días desde el parto y siempre con una adecuada evaluación de beneficios y riesgos. No obstante, de nuevo, y basándose en el tiempo transcurrido desde el parto hasta el ictus, si se considera que el riesgo de sangrado es alto y si la MT (terapia mecánica) está disponible, es razonablemente plausible preferir la MT sola en lugar de IVT (terapia intravenosa) o terapia combinada (IVT + MT) de manera individual. 

¿Qué evaluación para el diagnóstico etiológico se debería realizar ante una disección de arterias cervicales?

 

La disección es una causa relativamente frecuente de ictus juvenil y, aunque hasta un 40% de los casos, de acuerdo con  datos observacionales, pueden estar asociados a traumatismos, típicamente leves o triviales (se ha descrito en relación con un estornudo, en el curso de una relacion sexual o de manipulaciones quiroprácticas), en el resto no es posible identificar una causa inmediata. Se habla, entonces, de disecciones espontáneas. 

En casos raros, el o la paciente puede padecer una enfermedad vascular o del tejido conectivo (la más frecuente de todas, la displasia fibromuscular) y se han establecido otras posibles asociaciones, tales como haber padecido una infección reciente, factores genéticos, la hipertensión, la migraña, los niveles elevados de homocisteína, el tabaco, el uso de anticonceptivos o una apófisis estiloides elongada. 

En febrero de 2024, la American Heart Association emitió un documento en el que revisaba las disecciones de arterias cervicales y, entre otras cosas, proporcionaba claves muy interesantes para sistematizar un aproximación diagnóstica, que se resumen en el siguiente esquema: 

¿Por qué no se deben anticoagular las disecciones de arterias intracraneales?

Por el riesgo de hemorragia subaracnoidea, un riesgo que se entiende bien si echamos una ojeada a la estructura de los vasos intracraneales.

Aunque la túnica media y la túnica adventicia están presentes en los vasos intradurales, su grosor es solamente un tercio del que presentan en sus porciones extradurales, con la gran mayoría de las fibras elásticas ubicadas en una lámina elástica subendotelial. Esta diferencia explica la historia natural marcadamente diferente de las disecciones arteriales intradurales en comparación con las extradurales. Cuando una rotura atraviesa la mencionada capa elástica subendotelial, hay poco tejido que impida la extensión al espacio subaracnoideo, lo que explica la tasa muy alta de hemorragia subaracnoidea. Si nosotros anticoagulamos al paciente, el riesgo se incrementa, con consecuencias potenciales mucho más catastróficas. 

Ahora bien, hay una segundo detalle que puede resultar muy relevante en la práctica, que nos lleva a una segunda pregunta: ¿En qué punto exacto se convierten los vasos en intradurales? Pues esta transición se produce, en el caso de las carótidas, en su porción C6, mientras que las arterias vertebrales se hacen intradurales en su segmento V4 (donde emiten la arteria espinal anterior y la PICA).

¿Qué tratamiento antitrombótico es preferible para las disecciones de las arterias cervicales extracraneales?

Como en tantas cosas, la opinión de los expertos ha guiado las acciones de los inexpertos en este terreno durante muchos años. Pero, como es bien sabido, la opinión tiene los pies de barro y cualquier día vendrá la evidencia científica a derribarla. Ese día no ha llegado. 

Hasta hace pocos años, la tendencia más admitida era la anticoagulación para los pacientes con disecciones extracraneales. Sin embargo, la limitada evidencia acumulada en los últimos años (un par de ensayos clínicos y un metaanálisis) sugiere, aunque no establece, que no hay diferencia de eficacia entre la anticoagulación y el tratamiento antiplaquetario para la prevención del ictus en este contexto. 

Lo que recomiendan hoy los expertos es una aproximación individualizada, y creemos que la guía más comprensible para llevarla a cabo es el documento que publicó sobre este particular la American Heart Association en febrero de 2024, y que contiene el siguiente algoritmo terapéutico:

¿Cuándo se pueden (re)introducir los tratamientos anticoagulantes tras un ictus isquémico? ¿Y tras uno hemorrágico?

Se trata de una pregunta frecuente (más bien dos), que se plantea a diario quien tiene que atender a pacientes con ictus agudo, y que no tiene una evidencia sólida en que apoyarse para ofrecer una respuesta contundente.

Entre las revisiones publicadas nos gusta especialmente una de 2023 (https://acortar.link/DWCp1I) que resume todo lo que sabemos en una tabla, abordando la amplia casuística que nos podemos encontrar en la práctica diaria. Como en todo, no debemos olvidar que las aquí presentadas son directrices generales, y que es necesario individualizar nuestra actuación en función de las características específicas de cada paciente. 

En la tabla a continución se muestra el anticoagulante de elección en cada uno de los supuestos contemplados, que son muchos (desde la fibrilación auricular, que es la indicación más habitual, pasando por la hipercoagulabilidad asociada al cáncer y llegando hasta los trombos intraluminales), y la actitud a seguir tanto en caso de ictus isquémico como en caso de ictus hemorrágico.

*** Adenda noviembre 2024: En los últimos meses se han publicado una serie de ensayos clínicos que parecen demostrar la seguridad del inicio temprano del tratamiento con anticoagulantes de acción directa en pacientes que han sufrido un ictus isquémico, independientemente del tamaño o gravedad del mismo: 

- Ensayo TIMING: Oldgren, J ∙ Åsberg, S ∙ Hijazi, Z ∙ et al. Early versus delayed non-vitamin K antagonist oral anticoagulant therapy after acute ischemic stroke in atrial fibrillation (TIMING): a registry-based randomized controlled noninferiority study. Circulation. 2022; 146:1056-1066

- Ensayo ELAN: Fischer, U ∙ Koga, M ∙ Strbian, D ∙ et al. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation N Engl J Med. 2023; 388:2411-2421

- Ensayo START: King, BT ∙ Lawrence, PD ∙ Milling, TJ ∙ et al. Optimal delay time to initiate anticoagulation after ischemic stroke in atrial fibrillation (START): methodology of a pragmatic, response-adaptive, prospective randomized clinical trial Int J Stroke. 2019; 14:977-982, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/str.55.suppl_1.66

- Ensayo OPTIMAS: Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial. Werring, David JJelley, Benjamin et al. The Lancet, Volume 404, Issue 10464, 1731 - 1741

Esta evidencia aún no se ha incorporado a las guías de práctica clínica.