¿Cuándo se pueden (re)introducir los tratamientos anticoagulantes tras un ictus isquémico? ¿Y tras uno hemorrágico?

Se trata de una pregunta frecuente (más bien dos), que se plantea a diario quien tiene que atender a pacientes con ictus agudo, y que no tiene una evidencia sólida en que apoyarse para ofrecer una respuesta contundente.

Entre las revisiones publicadas nos gusta especialmente una de 2023 (https://acortar.link/DWCp1I) que resume todo lo que sabemos en una tabla, abordando la amplia casuística que nos podemos encontrar en la práctica diaria. Como en todo, no debemos olvidar que las aquí presentadas son directrices generales, y que es necesario individualizar nuestra actuación en función de las características específicas de cada paciente. 

En la tabla a continución se muestra el anticoagulante de elección en cada uno de los supuestos contemplados, que son muchos (desde la fibrilación auricular, que es la indicación más habitual, pasando por la hipercoagulabilidad asociada al cáncer y llegando hasta los trombos intraluminales), y la actitud a seguir tanto en caso de ictus isquémico como en caso de ictus hemorrágico.

*** Adenda noviembre 2024: En los últimos meses se han publicado una serie de ensayos clínicos que parecen demostrar la seguridad del inicio temprano del tratamiento con anticoagulantes de acción directa en pacientes que han sufrido un ictus isquémico, independientemente del tamaño o gravedad del mismo: 

- Ensayo TIMING: Oldgren, J ∙ Åsberg, S ∙ Hijazi, Z ∙ et al. Early versus delayed non-vitamin K antagonist oral anticoagulant therapy after acute ischemic stroke in atrial fibrillation (TIMING): a registry-based randomized controlled noninferiority study. Circulation. 2022; 146:1056-1066

- Ensayo ELAN: Fischer, U ∙ Koga, M ∙ Strbian, D ∙ et al. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation N Engl J Med. 2023; 388:2411-2421

- Ensayo START: King, BT ∙ Lawrence, PD ∙ Milling, TJ ∙ et al. Optimal delay time to initiate anticoagulation after ischemic stroke in atrial fibrillation (START): methodology of a pragmatic, response-adaptive, prospective randomized clinical trial Int J Stroke. 2019; 14:977-982, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/str.55.suppl_1.66

- Ensayo OPTIMAS: Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial. Werring, David JJelley, Benjamin et al. The Lancet, Volume 404, Issue 10464, 1731 - 1741

Esta evidencia aún no se ha incorporado a las guías de práctica clínica.