En los últimos años estamos asistiendo a un incremente progresivo de pacientes pluripatológicos y polimedicados que sufren ictus, y con frecuencia nos planteamos si alguno de los fármacos que han estado recibiendo pudo haber contribuido a producir ese ictus. La pregunta es relevante, no sólo por dar una explicación a lo sucedido sino, sobre todo, por retirar el fármaco que ha podido estar implicado con el fin de evitar un nuevo evento en el futuro.
El mecanismo de esa asociación fármaco-ictus puede ser variado, incluyendo desde la producción de disfunción endotelial a las alteraciones de la coagulación o fibrinolisis o la promoción de factores de riesgo vascular. Algunos fármacos pueden inducir cardiopatías, tales como la miocardiopatía dilatada o la fibrilacion auricular, favoreciendo así los ictus cardioembólicos.
Para responder a la pregunta del título referimos al lector al artículo Drugs Associated With Ischemic Stroke: A Review for Clinicians, publicado en 2021 por Joao Pedro Marto y colaboradores en la revista Stroke en 2021. En él, los autores clasifican una larga serie de fármacos de uso común en cinco categorías (de A a E) en función de la probabilidad de la asociación entre el fármaco en cuestion y el riesgo de ictus.
En el artículo pueden encontrar información detallada sobre todos los fármacos estudiados. Aquí nos limitaremos a dejar un listado de aquellos en los que se encontró una evidencia clase A de asociación con ictus:
- Eritropoyetina y agentes estimulantes de la eritropoyesis: el incremento de la concentración de la hemoglobina produce hiperviscosidad y eleva la tensión arterial.
- Tratamiento hormonal sustitutivo oral y anticonceptivos. Anillo vaginal anticonceptivo: efecto procoagulante e inhibición de la fibrinolisis.
- Bevacizumab sistémico a dosis altas: anti-VEGF. Incrementa la inflamación y la disfunción endotelial, reduce el NO y la prostaciclina. Produce sobreproducción de eritropoyetina, con aumento de la viscosidad de la sangre.
- Tamoxifeno: efecto procoagulante.
- Antipsicóticos (haloperidol, quetiapina, risperidona): inducción de síndrome metabólico y agregación plaquetaria. Hipotensión ortostática y arritmias cardiacas.
Obviamente, la evidencia de asociación no predice la potencia de esa asociación. Por ejemplo, considerando una tasa de incidencia de ictus de 24.2 eventos/100 000 patientes-año en mujeres que no toman anticonceptivos, su uso conlleva un riesgo relativo de 1.8 (con etinilestradiol-gestodene), lo que equivaldría a un incremento absoluto de riesgo de 19.36 eventos/100 000 patientes-año, o a un NNH de 5165 paciente a lo largo de un año.
El riesgo depende también del tiempo de uso y de la dosis. Así, el bevacizumab incrementa el riesgo de ictus cuando se usan dosis altas y tras una duracion del tratamiento mayor de 14 meses.
